Образец заполнения заявления об образовании земельных участков при разделе, объединении, перераспределении земельного(-ых) участка(-ов) для физического лица

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

Директору Департамента

имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об образовании земельных участков при разделе, объединении, перераспределении земельного(-ых) участка(-ов)

для физического лица

Еременко Николай Ефимович

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

616200406202

паспорт: серия

60 03

номер

616195

выдан

ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону 12.06.2004

в лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

р. 252-26 37, м. 8-903-486-32-11

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

(адрес места жительства физического лица)

прошу подготовить правоустанавливающий акт

о разделе земельного

участка, занимаемого капитальными объектами

(точное наименование услуги)

для (под)

эксплуатации предприятия

1. Сведения о земельном участке (земельных участках)

1.1. площадь

1200

(м2)

1.2. кадастровый N

61:44:0050620:5

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

(заполняются сведения о земельном участке (земельных участках), из которого (-ых) образуются земельные участки)

2. Сведения об образуемых или об образуемом земельных (-ом) участке (-ах):

1.1. площадь

650

550

(м2)

1.2. кадастровый N

61:44:0050620:6

61:44:0050620:6

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

пр. Шолохова, 128

(заполняется при разделе (объединении, перераспределении) земельного(-ых) участка(-ов)

3. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на образуемых или образуемом

земельных (-ом) участке (-ах):

лит. А, нежилые помещения (ком. 1, 2, 3 лит. Б)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки.

Заявитель:

Еременко Н.И.

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"06" апреля 2011 г.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются *

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров