Приложение 3. Бланк заявления (для физических лиц) об образовании земельных участков при разделе, объединении, перераспределении земельного(-ых) участка(-ов)

Приложение 3
к стандарту услуги
N СТ-220-20-Т-3.4

Бланк заявления
(для физических лиц)

Главе администрации

района

города Ростова-на-Дону

Заявление об образовании земельных участков при разделе, объединении, перераспределении земельного(-ых) участка(-ов)

для физического лица

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

паспорт серия

номер

выдано

в лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства физического лица)

прошу подготовить правоустанавливающий акт о

(точное наименование услуги)

для (под)

1. Сведения о земельном участке (земельных участках)

1.1. площадь

(м2)

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

(заполняются сведения о земельном участке (земельных участках), из которого(-ых) образуются земельные участки)

2. Сведения об образуемых или об образуемом земельных (-ом) участке (-ах):

1.1. площадь

(м2)

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

(заполняется при разделе (объединении, перераспределении) земельного(-ых) участка (-ов)

3. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на образуемых или образуемом

земельных(-ом) участке(-ах):

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются *

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров