Приложение 3. Бланк заявления (юридического лица) о предоставлении земельного участка для организации строительных работ

Приложение 3
к стандарту услуги N СТ-218-20-3.2.

Бланк заявления

Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) о предоставлении земельного участка для организации строительных работ

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

(наименование и реквизиты документа)

от

"

"

20

г. выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени

юридического лица без доверенности)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

(при наличии)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предоставить земельный участок для организации строительных

работ, расположенный по адресу:

(кадастровый номер

).

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны.

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)

Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) о предоставлении земельного участка для организации строительных работ

Общество с ограниченной ответственностью "Мир"

(полное наименование юридического лица)

ИНН 616544823 КПП 616401002 ОГРН 102610329238

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа) Устава

зарегистрированного Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону 15.12.2008 г.

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица: Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица от "15" декабря 2009 г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "20" декабря 2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростова-на-Дону.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности) пер. Крепостной, 25, г. Ростов-на-Дону

В лице заместителя директора Петрова Петра Петровича

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии 61 00 N 776470 код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Первомайским ОВД г. Ростов-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания ул. Шолохова, 15, кв. 10, г. Ростова-на-Дону

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон 8 918 987 66 55, действующий от имени юридического лица:

(при наличии)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

20

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предоставить земельный участок для организации строительных работ, расположенный по адресу: ул. Петрова, д. 15.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны.

"11" января 2013 г. "11" ч. "15" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись / Иванов Иван Иванович /

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания

На обработку персональных данных согласен