Приложение 4. Заявление о передаче в безвозмездное пользование объекта нежилого фонда, находящегося в муниципальной собственности без проведения торгов (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 4
к стандарту услуги
N СТ-252-20-3.2

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

(в случае принадлежности объекта нежилого фонда к Казне)

Заявление (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о передаче в безвозмездное пользование объекта нежилого фонда, находящегося в муниципальной собственности без проведения торгов

(фамилия, имя, отчество)

ИНН

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон

,

в лице

,

действующего на основании

.

(доверенности)

Прошу Вас передать в безвозмездное пользование объект нежилого фонда, находящийся в муниципальной собственности, расположенный по адресу: г. Ростов-на-Дону,

литер

этаж

площадь

нумерация комнат

в целях

.

(вид деятельности)

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил(а). Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно Выписке.

На обработку персональных данных согласен

Примечания

Образец заполнения заявления

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

(в случае принадлежности объекта нежилого фонда к Казне)

Заявление (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о передаче в безвозмездное пользование объекта нежилого фонда, находящегося в муниципальной собственности без проведения торгов

Смирнов Павел Васильевич

(фамилия, имя, отчество)

ИНН

616502030405

паспорт серии

61 00

N

123456

код подразделения

123-456

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

12

"

ноября 2000

г.

ОВД Пролетарского района г. Ростов-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания

ул. Верхненольная, 123, кв. 45, г. Ростов-на-Дону, 344022

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон

123-45-64

в лице

,

действующего на основании

.

(доверенности)

Прошу Вас передать в безвозмездное пользование объект нежилого фонда, находящийся в муниципальной собственности, расположенный по адресу:

г. Ростов-на-Дону, ул. Ильича, 42/25,

литер

А

этаж

1

площадь

21,8 кв. м

нумерация комнат N 13, 18а, 1 этаж.

в целях

.

(вид деятельности)

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил(а). Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись

/

Прокопьев Леонид Владимирович

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно Выписке.

На обработку персональных данных согласен

Примечания