Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации города
от 19.11.2013 г. N 1255

Приложение 5
к Стандарту услуги N СТ-051-11-Т-3.2

	Мэру (главе Администрации) города Ростова-на-Дону
	(наименование учреждения)
	(Ф.И.О. руководителя учреждения)
	(Ф.И.О. заявителя)
	Место жительства
		(почтовый индекс, адрес)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
Жалоба
1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):					1. лично
					2. по электронной почте
					3. в письменном виде по почте
Заявитель, подавший жалобу
(дата)						(подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
(дата)						(Ф.И.О., подпись)