Приложение 2. Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение 2
к Стандарту N СТ-199-20-Т-3.2

Главе администрации

района

города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

(полное Ф И О физического лица)

ИНН

паспорт: серия

номер

выдан

в лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

Телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства физического лица)

Прошу подготовить правоустанавливающий акт о

(точное наименование услуги)

для (под)

1. Сведения о земельном участке

1.1. площадь

(кв. м)

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

На обработку персональных данных согласен

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес администрации района ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления

						Главе администрации
						Ворошиловского района
						города Ростова-на-Дону
Заявление об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
Еременко Николай Ефимович
(полное Ф И О физического лица)
ИНН 616200406202
паспорт: серия 60 03 номер 616195
выдан ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону 12.06.2004
в лице
действующего на основании
(доверенности, устава или др.)
Телефон (факс) заявителя р. 252-26-37, м. 8-903-486-32-11
(при наличии)
телефон представителя заявителя
				(при наличии)
адрес регистрации заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(место регистрации физического лица)
фактический адрес заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54
(адрес места жительства физического лица)
Прошу подготовить правоустанавливающий акт о прекращении права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
(точное наименование услуги)
для (под) индивидуальным жилым домом
1. Сведения о земельном участке
1.1. площадь 1200 кв. м
1.2. кадастровый N 61:44:0050620:5
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пр. Шолохова, 128
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
На обработку персональных данных согласен
Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):
	- почтой;
V	- на руки по месту сдачи заявки.
Заявитель: Еременко Н.И.
(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)
"06" апреля 2011 г.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес администрации района ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров