Приложение 2. Заявление о подготовке акта сверки взаимных расчетов по договору аренды муниципального имущества

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-210-20-3.2

Директору Департамента

имущественно-земельных отношений

города Ростова-на-Дону

Заявление о подготовке акта сверки взаимных расчетов по договору аренды муниципального имущества, за исключением земельных участков

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

р/с

в банке

БИК

ОКПО

ОКВЭД

корр./сч.

паспорт: серия

номер

выдан

в лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

(адрес регистрации юридического лица или место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(почтовый адрес юридического лица или адрес места жительства физического лица)

прошу подготовить акт сверки взаимных расчетов по договору аренды

(нежилого помещения, движимого имущества, имущественного комплекса)

от

N

(дата, номер договора аренды)

за период с

по

для

(цели сверки)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Достоверность указанных сведений подтверждаю

На обработку персональных данных согласен

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Образец заполнения заявления

Директору Департамента

имущественно-земельных отношений

города Ростова-на-Дону

Заявление о подготовке акта сверки взаимных расчетов по договору аренды муниципального имущества, за исключением земельных участков

Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя школа N 77

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

6162005290

р/с

40204810200000000096

в банке ГРКЦ ГУ Банка России по РО

БИК

046015001

ОКПО

02114883

ОКВЭД

80.21

корр./сч. 30101810400000000001

паспорт: серия

номер

выдан

в лице Ивановой Ирины Владимировны

действующего на основании доверенности N 30 от 12.04.2009

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя 272-55-09

(при наличии)

телефон представителя заявителя 240-44-15

(при наличии)

адрес регистрации заявителя 344032, г. Ростов-на-Дону, ул. Смены, 17

(адрес регистрации юридического лица или место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя 344032, г. Ростов-на-Дону, ул. Смены, 17

(почтовый адрес юридического лица или адрес места жительства физического лица)

прошу подготовить акт сверки взаимных расчетов по договору аренды нежилого помещения

(нежилого помещения, движимого имущества, имущественного комплекса)

от 12.05.2009 N 5212-5

(дата, номер договора аренды)

за период с 01.10.2009 по 31.01.2010

для подготовки квартального отчета

(цели сверки)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Достоверность указанных сведений подтверждаю

На обработку персональных данных согласен

Заявитель: Иванова Ирина Владимировна (по доверенности)

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"13" января 2011 г.

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.