Приложение N 2. Справка на получение дипломатического или служебного паспорта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 СПРАВКА

          НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА

                          (ненужное зачеркнуть)

                                                   /-------------------\

 1. Ф.И.О. ________________________________________|  Фотография для   |

(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите | паспорта размером |

               их, когда меняли и где)             |    3,5x4,5 см     |

 __________________________________________________|   (приклеить и    |

 2. Командируется _________________________________|заверить печатью по|

        (министерство, ведомство, организация, в/ч)|   месту работы)   |

 __________________________________________________|                   |

 в _____________ сроком на ________________________\-------------------/

     (страна)                    (лет, дней)

 3. Дата рождения ______________________________ 4. Пол ________________

                      (год, число и месяц)

 5. Место рождения _____________________________________________________

                   (республика, край, область, район, населенный пункт)

 6. Место постоянного жительства (регистрации) _________________________

                                    (область, город, улица, дом, корпус,

 _______________________________________________________________________

 Квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной регистрации

                    укажите также и ее полный адрес)

 7. Основной документ,  удостоверяющий  личность  гражданина  Российской

 Федерации (паспорт)

 серия______________ номер____________________

 выдан "___"____________ _____ г.

 _______________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 8. Гражданство ________________________________________________________

              (если одновременно имеете гражданство другого государства,

 _______________________________________________________________________

                  укажите какого и когда его приобрели)

 9. Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме  N 1

 и N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну

 _______________________________________________________________________

      (если да, укажите по линии какой организации и в каком году)

 Заключен ли  трудовой  договор  (контракт)  при  допуске  к  совершенно

 секретным или особой важности сведениям, отнесенным  к  государственной

 тайне, предполагающий временное ограничение права на  выезд  из  России

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (если да, укажите по линии какой организации и в каком году)

 10. Осведомлен ли в совершенно секретных или особой важности сведениях,

 составляющих государственную тайну ____________________________________

                                                (да, нет)

 Решение  соответствующего   должностного   лица     федерального органа

 исполнительной власти, ________________________________________________

                (номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)

                                                     (оборотная сторона)

 11. Был ли ранее за границей __________________________________________

                                      (когда и где последний раз)

 12. Имеет ли заграничный паспорт ______________________________________

 серия _____________ номер __________________ выданный "___" _________г.

 _______________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 13. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая учебу в  учебных

 заведениях и военную службу):

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений	Адрес предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

 Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими  личность,

 и с  трудовой книжкой __________________________________________________

                       (подпись, должность заверяющего должностного лица,

                              Ф.И.О. полностью, служебный телефон)

 ________________________________________________________________________

            М.П.                  "____"____________20 г.

 С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ

 В СПРАВКЕ, В  ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ  И  КОНТРОЛЯ   ПАСПОРТА В

 ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН.  Подпись _________________________

 Дата "____"___________20____г.