Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 2 июля 2012 г. N 562 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки беременных
женщин из малоимущих семей,
кормящих матерей и детей в возрасте
до трех лет из малоимущих семей
при наличии заключения врача
в виде ежемесячной денежной
выплаты на полноценное питание
(с изменениями от 2 июля 2012 г.)

(должность и Ф.И.О. руководителя органа социальной защиты населения муниципального района и городского округа)

От

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Паспортные данные

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Телефон

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на полноценное питание на основании справки медицинской

организации от

"

"

20

г. N

.

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу

обращения, составляет

.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. Выплату ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание прошу осуществлять

.

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принято документов

(подпись специалиста)

Номер карточки учета семьи (или дела)

Перечень принятых документов прилагается.