Приложение N 2. Справка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 2 июля 2012 г. N 562 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки беременных
женщин из малоимущих семей,
кормящих матерей и детей в возрасте
до трех лет из малоимущих семей
при наличии заключения врача
в виде ежемесячной денежной
выплаты на полноценное питание
(с изменениями от 2 июля 2012 г.)

Угловой штамп медицинской организации, индекс, адрес, контактный телефон, дата выдачи и номер справки

Справка

Выдана

(Ф.И.О., дата рождения (указываются полностью)

проживающей (ему) по адресу:

в том, что она (он) состоит под наблюдением в

(наименование медицинской организации, указание диагноза)

в связи (заполняются необходимые поля)

с беременностью

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

(дата постановки на учет)

(предполагаемая дата родов)

как кормящая мать

с

"

"

20

г.

(дата постановки на учет)

имеющая (ий) ребенка в возрасте до 3 лет

(Ф.И.О. ребенка, дата, месяц, год рождения (указываются полностью)

до 1 года

находится

находится на

на грудном

искусственном

вскармливании

вскармливании

от 1 года до 2 лет

от 2 до 3 лет

и нуждается в полноценном питании.

Срок действия справки с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

Справка выдана для предоставления в орган социальной защиты населения

Ростовской области для назначения

(города, района)

ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание беременной женщине, кормящей матери, ребенку в возрасте до трех лет (нужное подчеркнуть).

Лечащий врач

Ф.И.О.

(подпись)

Заведующий отделением

(главный врач)

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.