Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и предоставления единовременной
денежной выплаты семьям
в связи с рождением
одновременно трех
и более детей

Министру труда и социального

развития Ростовской области

(фамилия, имя, отчество)

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением одновременно трех и более детей

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Тел.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

Дата рождения*

Серия*

Номер*

Дата выдачи*

Кем выдан*

* - Сведения заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

В соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением одновременно

детей.

(указать количество детей)

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

4.

Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

4.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату

(сведения о реквизитах кредитной организации, лицевого счета, открытого заявителем)

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, имя, отчество)