Приложение N 6. Образец заявления о регистрации договора о залоге (последующем залоге) исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции по
регистрации договоров о предоставлении
права на изобретения, полезные модели,
промышленные образцы, товарные знаки,
знаки обслуживания, охраняемые
программы для ЭВМ, базы данных,
топологии интегральных микросхем, а
также договоров коммерческой
концессии на использование объектов
интеллектуальной собственности,
охраняемых в соответствии с патентным
законодательством Российской Федерации

Образец заявления о регистрации договора о залоге (последующем залоге) исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы

Образец

                                В Федеральную службу по интеллектуальной

                                собственности, патентам и товарным знакам

                                Бережковская наб., 30, корп. 1,

                                Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                от______________________________________

                                ________________________________________

Заявление

     Прошу   зарегистрировать  договор   о  залоге   (последующем залоге)

исключительного права на

  /-\                                 /-\

  | | товарный знак (товарные знаки), | | государственная регистрация N__

  \-/                                 \-/

  /-\

  | | общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки)

  \-/

  /-\

  | | изобретение (изобретения), патент(ы) N______________

  \-/

  /-\

  | | полезную модель (полезные модели), патент(ы) N______________

  \-/

  /-\

  | | промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N____________

  \-/

  /-\ топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных

  | | микросхем), регистрационный N______________

  \-/ следующему лицу____________________________________________________

                     (указывается полное наименование юридического лица,

                     адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О.

                     физического лица, адрес места жительства, телефон)

            /-\                 /-\

Имя и адрес | | правообладателя | | патентообладателя -__________________

            \-/                 \-/

________________________________________________________________________,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место

жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр

или Перечень)

/-\

| |  Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

\-/  поверенным) является

________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с регистрацией представленного договора.

      Приложение: договор на л. в 2 экз.;

      /-\

      | | документ, подтверждающий уплату пошлины;

      \-/

      /-\ доверенность (если заявление подается патентным поверенным или

      | | иным представителем) или копия доверенности, заверенная в

      \-/ установленном порядке;

          копия договора (незаверенная).

     При  оформлении   заявления в нем заполняются только те реквизиты,

которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата