Приложение 2. Заявление об установлении нумерации объекту адресации

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-109-04-3.3

Главному архитектору города -

директору Департамента

Заявление (физического лица) об установлении нумерации объекту адресации

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

проживающий (-ая) по адресу:

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

действующий (-ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу:

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу выполнить комплекс работ по установлению нумерации объекта адресации

на основании

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Я,

, своей волей и в своем интересе

даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку (Опись) о принятии документов получил (а).

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно описи.

Примечания

Главному архитектору города -

директору Департамента

Заявление (юридического лица) об установлении нумерации объекту адресации

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического

лица без доверенности)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания:

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу выполнить комплекс работ по установлению нумерации объекта адресации

на основании

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Я,

, своей волей и в своем интересе

даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку (Опись) о принятии документов получил (а).

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно описи.

Примечания

Главному архитектору города -

директору Департамента

Заявление (физического лица) об установлении нумерации объекту адресации

Я, Иванов Иван Иванович

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серия 61 00

N 766469

код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Ворошиловского ОВД города Ростова-на-Дону

(когда и кем выдан)

проживающий (-ая) по адресу: бул. Комарова, д. 15, кв. 15, г. Ростов-на-Дону

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии) 222-23-23

действующий (-ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу:

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу выполнить комплекс работ по установлению нумерации объекта адресации на основании: Постановление Администрации города Ростова-на-Дону от 10.05.2012 N 456

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

V

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Я, Иванов Иван Иванович, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку (Опись) о принятии документов получил (а).

"11" января 2010 г.

(дата подачи заявления)

Подпись

/

Иванов Иван Иванович

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно описи.

Примечания

Главному архитектору города -

директору Департамента

Заявление (юридического лица) об установлении нумерации объекту адресации

СНТ "Изумруд"

(полное наименование юридического лица)

ИНН 616544823

КПП 616401002

ОГРН 102610329238

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа) Устава

зарегистрированного Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону 15.12.2008 г.

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица от "15" декабря 2009 г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "20" декабря 2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического

лица без доверенности) пер. Крепостной, 25, г. Ростов-на-Дону

В лице заместителя председателя Петрова Петра Петровича

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серия 61 00

N 776470

код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Первомайским ОВД г. Ростов-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания: пр. Шолохова, 15, кв. 10, г. Ростов-на-Дону

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии) 8 918 987 66 55

действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу выполнить комплекс работ по установлению нумерации объекта адресации на основании: Постановления Администрации города Ростова-на-Дону от 10.05.2012 N 456

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

V

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Я, Иванов Иван Иванович, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных (в случае первичного обращения).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку (Опись) о принятии документов получил (а).

"11" января 2010 г.

(дата подачи заявления)

Подпись

/

Иванов Иван Иванович

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно описи.

Примечания