Приложение 4. Жалоба на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего

Приложение 4
к стандарту услуги
N СТ-222-20-3.3

			Руководителю
					(наименование учреждения)
			(Ф.И.О. руководителя учреждения)
			(Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
			место жительства заявителя (для физического лица) или место нахождения заявителя (для юридического лица)
			(почтовый индекс, адрес)
			контактный телефон (при наличии)
			адрес электронной почты (при наличии)
			почтовый адрес
Жалоба
1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Наименование должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются
3. Обжалуемые решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу либо муниципального служащего
4. Наименование услуги
5. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу либо муниципального служащего.
6. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):				1. лично (при посещении					)
				2. по электронной почте
				3. в письменном виде по почте
Заявитель, подавший жалобу
(дата)		(подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
(дата)		(Ф.И.О., подпись)