Приложение 2. Бланк заявления об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком для юридического лица

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-222-20-3.2

Бланк заявления

Директору Департамента

имущественно-земельных отношений

города Ростова-на-Дону

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком для юридического лица

(полное наименование юридического лица)

ИНН

р/с

в банке

БИК

корр./сч

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

ОГРН

дата присвоения

,

в лице

,

(лицо, уполномоченное подписывать договор)

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя

(адрес регистрации юридического лица)

фактический адрес заявителя

(почтовый адрес юридического лица)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору

N

от "

"

20

г.

(безвозмездного срочного пользования земельным участком)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв. м

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

в связи с

(изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица)

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф И О заявителя, должность, Ф И О представителя юридического)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления

				Директору Департамента
				имущественно-земельных отношений
				города Ростова-на-Дону
Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком для юридических лиц
Приход равноапостольной Нины, просветительницы Грузии
(полное наименование юридического лица)
ИНН 6162004062 р/с 407002810500230000084
в банке Ростовский филиал ОАО "Банк Москвы" г. Ростов-на-Дону
БИК 046015992		корр./сч 30101810900000000992
свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия 61 номер 0051355530 выдано ИФНС по Первомайскому району г. Ростова-на-Дону
ОГРН 1076166001218			дата присвоения 08.08.2008,
в лице настоятеля Проскуренко Ивана Спиридоновича,
(лицо, уполномоченное подписывать договор)
действующего на основании Устава
(доверенности, устава или др.)
тел. (факс) заявителя (при наличии) р. 252-26-37, 235-21-90
тел. представителя заявителя (при наличии) (909) 435 -1165
адрес регистрации заявителя 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 12
(адрес регистрации юридического лица)
фактический адрес заявителя 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 25
(почтовый адрес юридического лица)
прошу оформить дополнительное соглашение к договору безвозмездного срочного пользования земельным участком N 12549 от "25" марта 2007 г.
(безвозмездного срочного пользования земельным участком)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. площадь 20 кв. м
1.2. кадастровый N 61:44:08 16 20:0075
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 7д
в связи с присвоением почтового адреса
(изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица)
Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):
	почтой;
V	на руки по месту сдачи заявки.
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: Тарасенко В.В. (по доверенности)
(Ф И О заявителя, должность, Ф И О представителя юридического)							(подпись)
						М.П.
"15" апреля 2011 г.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен