Приложение N 1. Информация о ВИЧ-инфицированных в детском возрасте во время пребывания в нозокомиальных очагах (медицинских учреждениях) и лиц, осуществляющих уход за ними

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячного социального
пособия и возмещения расходов
за проезд к месту лечения и
обратно ВИЧ-инфицированным
в детском возрасте во время
пребывания в нозокомиальных
очагах (медицинских учреждениях),
утвержденному постановлением
Правительства Ростовской области
от 26.07.12 N 674

Угловой штамп Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в Ростовской области

Информация о ВИЧ-инфицированных в детском возрасте во время пребывания в нозокомиальных очагах (медицинских учреждениях) и лиц, осуществляющих уход за ними по состоянию

на

г.

N п/п

Регистрационный N*

Ф.И.О. ВИЧ-инфицированного в детском возрасте (лица, осуществляющего уход)

Дата рождения*

Дата выявления ВИЧ-инфекции*

Район проживания

Ф.И.О. получателя пособия

Номер лицевого счета в банке

Реквизиты банка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Главный врач

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.

* Для ВИЧ-инфицированных в детском возрасте