Приложение 3. Заявление о согласии на получение адресной социальной выплаты на оплату коммунальных услуг на лицевой счет получателя либо через почтовое (доставочное) учреждение

Приложение 3
к Стандарту услуги
N СТ-241-11-Т-3.2.

В УСЗН

района

от гражданина (-ки)

зарегистрированного (-ой)

по адресу: индекс

улица

дом

корпус

квартира

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

телефон

адрес электронной почты

Заявление

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированный (-ая) по адресу:

,

даю свое согласие на получение адресной социальной выплаты на оплату

коммунальных услуг

,

(Ф.И.О. получателя)

зарегистрированному (-ой) по вышеуказанному адресу, на лицевой счет

получателя

, открытый в

(номер лицевого счета)

(наименование банка / N филиала)

либо через почтовое (доставочное) учреждение

(номер отделения связи и доставочного участка)

"

"

20

г.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Образец заполнения заявления

					В УСЗН Кировского района
					от гражданина (-ки) Иванова Ивана
					Ивановича
					зарегистрированного (-ой)
					по адресу: индекс 344010
					улица Соколова
					дом 81/1, корпус - квартира 59
					паспорт: 6002 883342
					ОВД Кировского района города
					Ростова-на-Дону, 06.06.2003
					телефон 234-79-55
					адрес электронной почты ANNA@mail.ru
Заявление
Я, Иванов Иван Иванович,
	(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированный (-ая) по адресу:					ул. Соколова, 81/1, кв. 59,
даю свое согласие на получение адресной социальной выплаты на оплату
коммунальных услуг			Иванову Петру Ивановичу,
			(Ф.И.О. получателя)
зарегистрированному (-ой) по вышеуказанному адресу, на лицевой счет
получателя		12384979764244775472				, открытый в			сбербанке 5221/00112
(номер лицевого счета)					(наименование банка / N филиала)
либо через почтовое (доставочное) учреждение
(номер отделения связи и доставочного участка)
"15" апреля 2011 г.					Иванов		/	Иванов И.И.			/
(дата подачи заявления)					(подпись)			(Ф.И.О.)

Образец заполнения заявления

					В УСЗН Кировского района
					от гражданина (-ки) Ивановой Елены
					Стефановны
					зарегистрированного (-ой)
					по адресу: индекс 344010
					улица Соколова
					дом 81/1, корпус - квартира 59
					паспорт: 6002 883342
					ОВД Кировского района города
					Ростова-на-Дону, 06.06.2003
					телефон 234-79-55
					адрес электронной почты ANNA@mail.ru
Заявление
Я, Иванова Елена Стефановна,
	(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированный (-ая) по адресу:					ул. Соколова, 81/1, кв. 59,
даю свое согласие на получение адресной социальной выплаты на оплату
коммунальных услуг			Иванову Петру Ивановичу,
			(Ф.И.О. получателя)
зарегистрированному (-ой) по вышеуказанному адресу, на лицевой счет
получателя		12384979764244775472				, открытый в			сбербанке 5221/00112
(номер лицевого счета)					(наименование банка / N филиала)
либо через почтовое (доставочное) учреждение
(номер отделения связи и доставочного участка)
"15" апреля 2011 г.					Иванова		/	Иванова Е.С.			/
(дата подачи заявления)					(подпись)			(Ф.И.О.)