Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города
от 28.02.2014 N 168

Реквизиты заявителя: (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от.

N

поступило в Департамент АД и ОДД г. Ростова-на-Дону

дата

N

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

нет

Наименование<**>

Габариты

Масса

Транспортное средство(автопоезд)(марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа)(т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Образец заполнения заявления

Реквизиты заявителя: Орлов А.И., г. Ростов-на-Дону, пр. Сельмаш, 98, кв. 102.

Исх. от.

27.09.2013 г.

N

16

поступило в Департамент АД и ОДД г. Ростова-на-Дону

дата

N

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Орлов А.И., г. Ростов-на-Дону, пр. Сельмаш, 98, кв. 102.

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

ул. Всесоюзная 100 - ул. Малиновского - ул. Доватора, 150

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

местная

На срок

с

07.10.2013 г

по

07.11.2013 г

На количество поездок

10

Характеристика груза:

Делимый

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Вагон-бытовка (крепление цепями)

12,00х3,20х2,850 (м)

4,500 (т)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

МАЗ 642208 N А 103 ТК, МТМ-9330-94 N РС 74-40

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

16,500 (т)/21,000 (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

10,000 (т)

6,500 (т)

Расстояния между осями

2,90 - 1,40 - 6,30 - 2,05

Нагрузки на оси (т)

3,400-4,400-4,400-4,400-4,400

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

17,00 (м)

3,20 (м)

4,20 (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).