Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации города
от 28.02.2014 N 168

В

(регистрационный номер)

(указать наименование уполномоченного на выдачу

(дата регистрации)

специального разрешения органа)

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, по

которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с

по

Местонахождение заявителя

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон

Факс

ИНН

ОГРН

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.

М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения

Приложение к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе (опасных грузах)
N п/п			Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)
Руководитель
					(должность, Ф.И.О., подпись)
"		"			20		г.		М.П.

Образец заполнения заявления

В

Департамент АД и ОДД г. Ростова-на-Дону

(регистрационный номер)

(указать наименование уполномоченного на выдачу

(дата регистрации)

специального разрешения органа)

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

ОАО ПКФ "Фаст"

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит оформить специальное разрешение

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

КАМАЗ-6454

Х 207 РП 161RUS

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

ул. Всесоюзная, 100 - ул. Малиновского - ул. Доватора - ул. Мадояна, 150

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с 30.11.2014 г. по 30.05.2014 г.

Место нахождения заявителя 344007, г. Ростов-на-Дону, пр. Петровский, 37

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) 8-863-122-33-55

Факс

8-863-122-33-55

ИНН

925358524

ОГРН

4025666852100

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.

М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения

Приложение к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе (опасных грузах)
N п/п			Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
1			Класс 3, N ООН 1203 Бензин газовый стабильный
2			Класс 3, N ООН 3295 Бензин для промышленных целей
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя						ОАО "Ростовский нефтеперерабатывающий завод", 344100, г. Ростов-на-Дону, ул. Всесоюзная, 523. Тел. 8-(863)-135-14-20.
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя						Нефтеналивная станция N 1, ОАО "Ростовский нефтеперерабатывающий завод", 344100, г. Ростов-на-Дону, ул. Малиновского, 2-Б. Тел. 8-(863)-141-89-02.
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки						Ростов-на-Дону 8-(863)-249-34-04 МЧС 112
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)
Руководитель
					(должность, Ф.И.О., подпись)
"		"			20			г.	М.П.