Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Стандарту услуги
N СТ-045-11-Т-3.2.

Начальнику УСЗН

района

города Ростова-на-Дону

от

Адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Документ, удостоверяющий личность,

серия и номер документа

Выдан

Дата

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку

(Ф.И.О.)

бесплатное посещение занятий

лечебно-оздоровительным плаванием сроком

.

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих обращению)

составляет

Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве

штук.

В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных, в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

N карточки учета семьи (или дела)

документы приняты "

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)

Образец заполнения заявления

Начальнику УСЗН Кировского района города Ростова-на-Дону Муравья И.И. от Лебедевой Анны Павловны Адрес: г. Ростов-на-Дону, 344010, ул. Соколова 81/1, кв. 59 Телефон 240-44-37 Адрес электронной почты: ANNA@mail.ru Документ, удостоверяющий личность, серия и номер документа 6003 883342 Выдан ОВД Кировского района города Ростова-на-Дону Дата 06.06.2003

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку Лебедевой Ирине Викторовне

(Ф.И.О.)

бесплатное посещение занятий лечебно-оздоровительным плаванием сроком 3 месяца.

Моя семья состоит из трех человек.

Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих обращению) составляет 5117,25 рублей.

Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве 8 штук.

В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных, в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

"12" июня 2010 г.

/

Лебедева

/

Лебедева И.В.

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)

N карточки учета семьи (или дела)

документы приняты "

"

20

г.

/

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста)