Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

В управление ветеринарии Ростовской

области

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

паспорт: серия

N

,

выдан

,

дата выдачи

Индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

,

Основной государственный регистрационный

номер (ОГРНИП)

Заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ростовской области. Вид деятельности: ветеринарная лечебно-профилактическая. Прилагаю следующие документы: копии документов об образовании и повышении квалификации; фотографию размером 3 х 4 см (цветная или черно-белая). Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

Место осуществления деятельности

20

г.

(подпись заявителя)

Приложение: на

л. в 1 экз.

Документы приняты

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявителя

Заявление и документы гражданина

Принял

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Количество документов

экз.

листов