Приложение 3. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства (для юридического лица)

Приложение 3
к стандарту услуги
N СТ-205-20-3.2

Бланк заявления

Главному архитектору города -

директору Департамента архитектуры

и градостроительства города Ростова-на-Дону

Заявление (для юридического лица) о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

, действующий

от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предварительно согласовать место размещения объекта на

земельном участке для строительства объекта:

расположенного на земельном участке:

площадью:

размером

на праве

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Я,

, своей волей и в своем интересе даю

согласие на обработку персональных данных.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, выписку о принятии документов получил (а)

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания

Образец заполнения заявления
(для юридического лица)

Главному архитектору города -

директору Департамента архитектуры

и градостроительства города Ростова-на-Дону

Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства

Общество с ограниченной ответственностью "Мир"

(полное наименование юридического лица)

ИНН

616544823

КПП

616401002

ОГРН

102610329238

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

зарегистрированного Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону 15.12.2008 г.

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица: Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица от "15" декабря 2009 г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "20" декабря 2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростова-на-Дону.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности) пер. Крепостной, 25 г. Ростов-на-Дону

В лице заместителя директора Петрова Петра Петровича

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии 61 00 N 776470 код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Первомайским ОВД г. Ростов-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания ул. Шолохова, 15 кв. 10 г. Ростова-на-Дону

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии) 8 918 987 66 55, действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предварительно согласовать место размещения объекта на земельном участке для строительства объекта: магазина расположенного на земельном участке: в районе жилого дома N 56 по ул. Пушкинская площадью: 0,0875 га размером 25 м2 х 35 м2, с последующим предоставлением на праве аренды.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки.

Я, Иванов Иван Иванович, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны. Выписку принятых документов получил (а).

"11" января 2010 г. "15" ч. "20" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись

/Петров Петр Петрович/

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

место печати

Примечания