Приложение 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства (для физических лиц)

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-205-20-3.2

Бланк заявления

Главному архитектору города -

директору Департамента архитектуры

и градостроительства города Ростова-на-Дону

Заявление (для физического лица) о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г.

N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предварительно согласовать место размещения объекта на

земельном участке для строительства объекта:

расположенного на земельном участке:

площадью:

размером

на праве

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Я,

, своей волей и в своем интересе даю согласие

на обработку персональных данных.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, выписку о принятии документов получил(а)

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

Главному архитектору города -

директору Департамента архитектуры

и градостроительства города Ростова-на-Дону

Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта на земельном участке для строительства

Я, Иванов Иван Иванович

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии 61 00 N 766469 код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Ворошиловского ОВД города Ростова-на-Дону

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: бул. Комарова, д. 15, кв. 15, г. Ростов-на-Дону

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии) 222-23-23

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г.

N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предварительно согласовать место размещения объекта на земельном участке для строительства объекта: магазина, расположенного на земельном участке: в районе жилого дома N 56 по ул. Пушкинская площадью: 0,0875 га размером 25 м2 х 35 м2, с последующим предоставлением на праве аренды.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки.

Я, Иванов Иван Иванович, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя).

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку о принятии документов получил (а).

"11" января 2010 г. "11" ч. "15" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись / Иванов Иван Иванович

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания