Приложение 2. Заявление о принятии на учет

Приложение 2
к стандарту N СТ-169-05-Т-3.2

Главе администрации

района

Заявление о принятии на учет

В связи с

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены)

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - Гражданина Российской

Федерации

(Ф.И.О.)

дата рождения

паспорт: серия

N

,

выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

, выданное

"

"

проживаю по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав семьи

человек:

супруг (супруга)

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других

государств на правах

не имеем (имеем).

(собственности, найма, поднайма) (не нужное зачеркнуть)

Обязуюсь каждые три года, с момента постановки меня и членов моей семьи на учет, не позднее 1 марта, предоставлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 7 октября 2005 года N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области".

Даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области, органами местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, учреждений и организаций всех форм собственности.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обязуюсь в течение трех месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать

(безвозмездно передать) его в установленном порядке

/оставить

(органу местного самоуправления, собственнику и др.)

за собой при условии обеспечении жильем с учетом имеющегося жилого помещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

.

(Ф.И.О. заявителя)

(Подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

(Ф.И.О.)

(подпись)

5)

(Ф.И.О.)

(подпись)

6)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Образец
заполнения заявления

Главе администрации

района

Заявление о принятии на учет

В связи с

отсутствием жилой площади

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены)

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - Гражданина

Российской Федерации

Иванова Ивана Ивановича

(Ф.И.О.)

дата рождения

15.01.1970

паспорт: серия

6000

N

555555

,

выданный

ОВД Первомайского района

"

15

"

01.2002

г.,

удостоверение

нет

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия

N

, выданное

"

"

проживаю по адресу:

г. Ростов-на-Дону, ул. Фабричная, 37, кв. 15

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав семьи

3

человек:

супруг (супруга)

Иванова Елена Ивановна

"

15

"

01.1972

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

6000

N

444444

, выданный

ОВД Первомайского района

"

15

"

01.2003

г., проживает по адресу:

г. Ростов-на-Дону,

ул. Фабричная, 37, кв. 15

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1)

Иванов Петр Иванович

"

15

"

01.2001

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

П-АН

N

333333

, выданный

ОЗАГС Первомайского района

"

21

"

01.2001

г., проживает по адресу:

г. Ростов-на-Дону,

ул. Фабричная, 37, кв. 15

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

-

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

-

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

-

"

"

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других

государств на правах

не имеем (имеем).

(собственности, найма, поднайма) (не нужное зачеркнуть)

Обязуюсь каждые три года, с момента постановки меня и членов моей семьи на учет, не позднее 1 марта, предоставлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 7 октября 2005 года N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области".

Даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области, органами местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, учреждений и организаций всех форм собственности.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обязуюсь в течение трех месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать

(безвозмездно передать) его в установленном порядке

/оставить

(органу местного самоуправления, собственнику и др.)

за собой при условии обеспечении жильем с учетом имеющегося жилого помещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

копии паспортов

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

копии СНИЛС

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

справка МУПТИ и ОН

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

выписка из ЕГРП

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

копия свидетельства о браке

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

копия свидетельства о рождении сына

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

ордер на кв. 15 по ул. Фабричная, 37

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)

справка с места жительства

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)

копия лицевого счета

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)

Справки из ГИБДД, налоговой инспекции, с места работы, МКУ "УСЗН"

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Иванов И.И.

.

(Ф.И.О. заявителя)

(Подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

Иванова Е.И.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

-

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

-

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

-

(Ф.И.О.)

(подпись)

5)

-

(Ф.И.О.)

(подпись)

6)

-

(Ф.И.О.)

(подпись)