Приложение 1. Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 19.05.2014 г. N 549

	Руководителю похоронной организации
	(города, поселка и т.п.)
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	паспорт __________ N _______________
	(серия)
	выдан " ___ " ________ _______ г. ______
	адрес: ______________________________
	(индекс, место проживания)
Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти
Я,___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, страна)
гражданин __________________________________________ , находясь в сознании и
трезвой памяти, (страна)
изъявляю волю о погребении_________________________________________________
(своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)
заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-анатомическому вскрытию при условии
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному (указать вероисповедание) ________________________________________, производственному (указать специальность) _______________________ похоронному обряду.
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
новую могилу на кладбище ________________________________________________ ;
(указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу ______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)
братскую могилу ________________________________________________________;
(указать место расположения)
иное ________________________________________________________________
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с _____________________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
захоронение в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише "стены скорби";
в могиле (новой, родственной _________________________________________);
(указать лиц, ранее захороненных)
в шурфе на новом участке,
путем развеивания на специальном участке ______________________ кладбища;
в ином месте ______________________________________________________ ;
(указать название места)
указать иные виды погребения ______________________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить __________________________ .
(указать вид)
Свою волю доверяю исполнить _____________________________________________ .
(указать родство, другие отношения, Ф.И.О. доверителя)
Волеизъявление составлено в ___________________________________________
(указать адрес места составления)
"____" _______________ 20 ___ г.
Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений, с требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь
				(подпись)
(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых состоит к умершему)
Свидетельское извещение принял ___________________________________________
(должность)
(фамилия, имя, отчество)
Дата "______" _______________ 20____ г.
М.П.
отметка о возможности исполнить указанную волю
_________________________________________________ (должность)			____________________ (подпись)
			"___" _________ 20_
М.П.