Приложение 2. Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 19.05.2014 г. N 549

		Руководителю похоронной организации
		(города, поселка и т.п.)
		от
		(фамилия, имя, отчество)
		паспорт __________ N _______________
		(серия)
		выдан " ___ " ________ _______ г. ______
		адрес: ______________________________
		(индекс, место проживания)
Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти
Я, _________________________________,		гражданин __________________________
(фамилия, имя, отчество)		(страна)
извещаю, что являюсь доверителем и свидетелем волеизъявления о достойном отношении к телу и памяти ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
в соответствии со статьей 6 Федерального закона "О погребении и похоронном деле".
Мне поручено ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
"_____" _________ 20___ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-анатомическому вскрытию при условии
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному (указать вероисповедание)
___________________________________ производственному (указать специальность)
		похоронному обряду,
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
новую могилу на кладбище __________________________________________________ ;
(указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу ________________________________________________________ ;
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)
братскую могилу __________________________________________________________;
(указать место расположения)
иное ________________________________________________________________.
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с _____________________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
захоронение в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише "стены скорби";
в могиле (новой, родственной _______________________________________________ );
(указать лиц, ранее захороненных)
в шурфе на новом участке,
путем развеивания на специальном участке _____________________ кладбища;
в ином месте _____________________________________________________________;
(указать название)
указать иные виды погребения _______________________________________________ .
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить ____________________________ .
(указать вид)
Свою волю доверяю исполнить ______________________________________________ .
(указать родство, другие отношения, Ф.И.О доверителя)
Свидетельское извещение составлено в ________________________________________
(указать адрес места составления)
"____" ______________ 20 ____ г.
Сведения в свидетельском извещении приведены полностью и без искажений, с требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь
					(подпись)
(						)
(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых состоит к умершему)
Свидетельское извещение принял ____________________________________________
(должность)
(фамилия, имя, отчество)
Дата "_____" ______________ 20 ____ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
___________________________________________________ (должность)				____________________ (подпись)
				"___" ______20___
М.П.