Приложение 2. Заявление о предоставлении информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

Приложение 2
к Стандарту муниципальной услуги
N АР-203-01-3.2.

Бланк заявления

Директору Департамента

жилищно-коммунального хозяйства

города Ростова-на-Дону

Заявление (физического лица) информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)*

паспорт серии* ________ N* _______________ код подразделения* __________________

(иной документ, удостоверяющий личность) *

выдан* "___" ____________ г. ________________________________________________

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу* _________________________________________________

(полностью адрес постоянного или

_______________________________ контактный телефон ________________________

преимущественного проживания)

(при наличии)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ______________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________ "___" ___________ г. N в реестре __________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии _________ N _______________ код подразделения __________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предоставить информацию:

.

Результат муниципальной услуги прошу представить (напротив необходимого пункта поставить значок V)*:

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"____" _______________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя) *

(полностью фамилия, имя и отчество *

(при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов ______________________________

Примечания ______________________________________________________________

На обработку персональных данных согласен ___________________________

Примечание: поля обозначенные значком * обязательны для заполнения

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

							Директору Департамента жилищно-коммунального хозяйства города Ростова-на-Дону
Заявление (физического лица) информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению
Я,		Петров Петр Петрович
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)*
паспорт серии* 61 00 N 765469* код подразделения* 622-300
(иной документ, удостоверяющий личность)*
выдан* "15" декабря 2004 г. Октябрьским ОВД города Ростова-на-Дону
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу* ул. Оганова, д. 12, кв. 12, г. Ростов-на-Дону
(полностью адрес постоянного или
_______________________________ контактный телефон 277-78-78
преимущественного проживания)								(при наличии)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ______________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________ "___" ___________ г. N в реестре __________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от имени __________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)
проживающего(ей) по адресу _________________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
паспорт серии _________ N _______________ код подразделения __________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ___________ г. _________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу Вас предоставить информацию: как произвести перерасчет платы за наем жилого помещения по адресу: ул. Оганова, д. 12, кв. 12, г. Ростов-на-Дону
Результат муниципальной услуги прошу представить (напротив необходимого пункта поставить значок V) *:
	- почтой;
V	- на руки по месту сдачи заявки.
Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"11" августа 2013 г. "10" ч. "45" мин.
(дата и время подачи заявления)
Подпись			/		Петров Петр Петрович				/
(подпись заявителя) *				(полностью фамилия, имя и отчество*
					(при наличии) заявителя)
N записи в электронной базе входящих документов ______________________________
Примечания ______________________________________________________________
На обработку персональных данных согласен ___________________________________

Бланк заявления

Директору Департамента жилищно-коммунального хозяйства и энергетики города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

(полное наименование юридического лица) *

ИНН* ___________________ КПП* ________________ ОГРН* ____________________

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)*

зарегистрированного* _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица*

от

(наименование и реквизиты документа)

"___" ___________ 20__ г. выдан "___" _______ г. ______________________

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от

имени юридического лица без доверенности) * __________________________________

В лице __________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии _______ N ________________ код подразделения __________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон _________, действующий от имени юридического лица*:

(при наличии)

- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _________ г., N в реестре _______________________________________________

- по иным основаниям __________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предоставить информацию:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V) *:

- почтой;

- на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество

(при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов _____________________________

Примечания _____________________________________________________________

На обработку персональных данных согласен __________________________________

Примечание: поля обозначенные значком * обязательны для заполнения

Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)

Директору Департамента жилищно-коммунального хозяйства и энергетики города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

Общество с ограниченной ответственностью "Глобус"

(полное наименование юридического лица) *

ИНН* 616444566 КПП* 616003045 ОГРН* 1012456201332

действующего на основании: Устава

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа) *

зарегистрированного * Межрайонной инспекцией ФНС России N 2

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

по г. Ростову-на-Дону 12.12.2012

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица *

Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица

от

(наименование и реквизиты документа)

"10" ноября 2010 г. выдан "15" ноября 2010 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 2 по г. Ростову-на-Дону.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)* пер. Братский, 2/1, г. Ростов-на-Дону

В лице директора Иванова Петра Ивановича

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии 61 00 N 689034 код подразделения 621-321

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "12" декабря 2005 г. Октябрьским ОВД, г. Ростов-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания ул. Дебальцевская, 1/3, кв. 12 г. Ростова-на-Дону

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон 8-918-987-33-55, действующий от имени юридического лица*:

(при наличии)

- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _________ г., N в реестре _____________________________________

- по иным основаниям __________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предоставить информацию: о минимальном перечне услуг и работ, необходимых для обеспечения надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме по пер. Братскому, 2/1 в г. Ростове-на-Дону.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V) *:

- почтой;

V

- на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"10" января 2014 г. "10" ч. "25" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись

/

Иванов Петр Иванович

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество

(при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов _____________________________

Примечания _____________________________________________________________

На обработку персональных данных согласен __________________________________