Заявление юридического лица о выдаче (продлении, переоформлении, досрочном прекращении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции с указанием мест нахождения его обособленных подразделений, осуществляющих лицензируемые виды деятельности

Директору департамента

потребительского рынка

Ростовской области

А.Н. Иванову

Заявление N

Организация

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

в лице

(должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя юридического лица)

действующего на основании

(документ (устав, положение, доверенность и т.д.) и реквизиты документа

ОГРН и дата присвоения номера

ИНН/КПП организации

Место регистрации организации

(индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома - заполняется в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)

Адрес электронной почты

(поле обязательно для заполнения)

ОКАТО

,

ОКПО

,

тел.

Расчетный счет N

в банке

Просит (отметить нужное знаком V) :

предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

на срок

(указать срок, на который испрашивается лицензия)

продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

на срок

(указать срок, на который продлевается лицензия)

переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

рег. N

от

"

"

20

г.

на срок по

"

"

20

г.

(указать дату окончания переоформляемой лицензии)

Причина переоформления (заполняется в случае переоформления лицензии):

досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции рег. N

от

"

"

20

г.

Приложение (в случае получения, продления, переоформления лицензии в связи с добавлением обособленных подразделений):

- места нахождения обособленных подразделений, на которых предполагается осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

(должность, если есть)

(подпись)

(Фамилия И.О.)

Мне,

представителю

разъяснено что:

Фамилия И.О. руководителя (представителя)

сокращенное наименование организации

1. Согласно подпункту 4 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит возврату в случае отказа лиц, уплативших государственную пошлину, от совершения юридически значимого действия до обращения в уполномоченный орган, совершающий данное юридически значимое действие (предоставление лицензии). В случае обращения в уполномоченный орган с заявлением о предоставлении (переоформлении, продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и отказа лицензирующего органа в предоставлении (переоформлении, продлении) лицензии, уплаченная сумма государственной пошлины возврату (зачету) не подлежит.

2. Ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" устанавливает особые требования для розничной продажи алкогольной продукции.

Подпись заявителя:

(подпись)

(Фамилия И.О.)

М.П.

"

"

20

г.