Приложение 3. Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка (для физического лица)

Приложение 3
к стандарту услуги
N СТ-223-20-3.2

Бланк заявления
(для физического лица)

Главе администрации

Директору Департамента

района

либо

имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону

отношений города Ростова-на-Дону

(по заключенным договорам аренды земельных участков, занимаемых передвижными сооружениями)

(за исключением земельных участков, занимаемых передвижными сооружениями)

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

дата рождения

паспорт: серия

номер

дата выдачи

выдан

,

в лице

,

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности или др.)

тел. заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства физического лица)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору аренды земельного

участка N

от "

"

20

г.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв.м.

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону

,

в связи с

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)

2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. объект права (наименование, литер, номера комнат)

2.2. площадь

(кв. м)

2.3. кадастровый N

2.4. адрес: г. Ростов-на-Дону

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок v):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"

"

20

г.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для физических лиц)

Главе администрации

Директору Департамента

района

либо

имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону

отношений города Ростова-на-Дону

(по заключенным договорам аренды земельных участков, занимаемых передвижными сооружениями)

(за исключением земельных участков, занимаемых передвижными сооружениями)

Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

Потапенко Андрей Александрович

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН 616200406202 дата рождения 17.05.1971 паспорт: серия 6003 номер 916195 дата выдачи 12.06.2004 выдан ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

тел. заявителя (при наличии) р. 252-26-37, м. (903) 486-32-11, тел. представителя

заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

(адрес регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя 344038, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 12, кв. 54

(адрес места жительства физического лица)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору аренды земельного участка N 12549 от "25" марта 2007 г.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь 20 кв.м.

1.2. кадастровый N 61:44:08 16 20:0075

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону, пер. Оренбургский, 7 Д

в связи с изменением размера арендной платы

(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию; передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица, переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)

2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящиеся на земельном участке:

2.1. объект права (наименование, литер, номера комнат)

2.2. площадь

(кв. м)

2.3. кадастровый N

2.4. адрес: г. Ростов-на-Дону

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок v):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Заявитель: Потапенко Н.П.

(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица) (подпись)

"15" апреля 2011 г.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

На обработку персональных данных согласен