Приложение N 13. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

Приложение N 13
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных
с ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

							Утверждаю
							Глава муниципального района
							(городского округа)
							(подпись, фамилия, инициалы)
							"___" ______________ 20__ г.
							М.П.
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие				Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10
Руководитель территориального органа социальной защиты
муниципального района (городского округа)
					(подпись, фамилия, инициалы)
					М.П.
Начальник управления (отдела) по делам ГО и ЧС
муниципального района (городского округа)
					(подпись, фамилия, инициалы)
					М.П.
Руководитель территориального органа здравоохранения
(судебно-медицинской экспертизы)
по Ростовской области
					(подпись, фамилия, инициалы)
					М.П.