Приложение N 12. Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью

Приложение N 12
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных
с ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

									Главе муниципального образования
Заявление
Прошу выплатить мне,
					(фамилия, имя, отчество)
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на
территории
(наименование муниципального образования)
"		"				г.				.
(дата)							(подпись)			(фамилия, инициалы)