Приложение N 14. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Ростовской области
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных
с ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

Утверждаю

Глава муниципального района

(городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.

Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

Начальник управления (отдела) по делам ГО и ЧС

муниципального района (городского округа)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа здравоохранения

(судебно-медицинской экспертизы) по Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель территориального органа социальной

защиты населения Ростовской области

(подпись, фамилия, инициалы)