Приложение 6. Заявления об отказе в предоставлении услуги

Приложение 6
к стандарту услуги
N СТ-067-01-3.2

Заявление
для физического лица об отказе в предоставлении услуги

Директору

МКУ УБ

района

от

(ФИО заявителя)

проживающего (ей)

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

действующего (ей) на основании

(доверенности, иное)

от имени

(ФИО заявителя)

проживающего (ей)

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

Номер телефона:

Заявление

Я

отказываюсь

(указывается наименование услуги,

причина отказа)

"

"

201

г.

/

/

(подпись заявителя)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных

Тел. для справок:

Документы принял:

20

г.

(подпись, Фамилия, инициалы специалиста)

Образец заполнения заявления
для физического лица об отказе в предоставлении услуги

Директору

МКУ "УБ" Пролетарского района

от

Тимофеева Константина Владимировича

(ФИО заявителя)

проживающего (ей)

344045, г. Ростов-на-Дону, ул. Листопадова, 155

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

паспорт серии

6010

N

234659

код подразделения

612-689

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

24.11.2010 г. ОВД Пролетарского района города Ростова-на-Дону

действующего (ей) на основании

(доверенности, иное)

от имени

(ФИО заявителя)

проживающего (ей)

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

Номер телефона:

8-988-468-56-32

Заявление

Я отказываюсь от предоставления услуги

"Оформление разрешения на снос, пересадку, обрезку зеленых насаждений" в связи со сменой места

(указывается наименование услуги,

жительства

причина отказа)

"

"

201

г.

/

Тимофеев К.В.

/

(подпись заявителя)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных

Тел. для справок:

Документы принял:

20

г.

(подпись, Фамилия, инициалы специалиста)

Заявление
для юридического лица и индивидуального предпринимателя об отказе в предоставлении услуги

Директору

МКУ "УБ" Ленинского района

от

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН

,

КПП

,

ОГРН

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя:

серия

номер

выдан

адрес регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

в лице

(лицо, уполномоченное действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего (ей) на основании

(устава, положения, доверенности)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

,

Заявление

Я

отказываюсь

(указывается наименование услуги,

причина отказа)

"

"

201

г.

/

/

(подпись заявителя)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных

Тел. для справок:

Документы принял:

20

г.

(подпись, Фамилия, инициалы специалиста)

Образец заполнения заявления
для юридического лица и индивидуального предпринимателя об отказе в предоставлении услуги

Директору

МКУ "УБ" Ленинского района

от

Открытое акционерное общество "Сапфир"

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН

6165346519

,

КПП

6164469513

,

ОГРН

105410349257

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя:

серия

61

номер

00513226558

выдан

ИФНС по Ленинскому району г. Ростова-на-Дону

адрес регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

в лице

директора Захарова Михаила Сергеевича

(лицо, уполномоченное действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего (ей) на основании

Устава

(устава, положения, доверенности)

паспорт серии

6005

N

548879

код подразделения

612-412

(иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан

25.08.2005 г. ОВД Кировского района города Ростова-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания

344007, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 28

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

8-988-468-56-32

,

Заявление

Я отказываюсь от предоставления услуги

"Оформление разрешения на снос, пересадку, обрезку зеленых насаждений" до марта 2013 года в связи с

(указывается наименование услуги,

изменением организационно-правовой формы Общества (с ООО на ОАО).

причина отказа)

"

"

201

г.

/

Захаров М.С.

/

(подпись заявителя)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных

Тел. для справок:

Документы принял:

20

г.

(подпись, Фамилия, инициалы специалиста)