Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25.11.2014 N 1336

Бланк заявления

Главе администрации

Директору Департамента

района

имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении земельного участка, занимаемого индивидуальным жилым домом

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

дата рождения

паспорт: серия

номер

дата выдачи

выдан

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности и др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

(место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства физического лица)

Прошу подготовить правоустанавливающий акт и оформить договор аренды земельного участка для эксплуатации индивидуального жилого дома

сроком на

лет (не более, чем сорок девять лет)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. площадь

кв. м

1.2. кадастровый N

1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону,

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, должность,

Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

М.П.

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров

Образец заполнения заявления

Главе администрации

Директору Департамента

района

имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении земельного участка, занимаемого индивидуальным жилым домом

Еременко Николай Ефимович

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

616200406202

дата рождения

21.07.1947

паспорт: серия

60 03

номер

916195

дата выдачи

30.12.2001

выдан

ОВД Советского района г. Ростова-на-Дону

в лице

(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

р. 252-26-37, м. (903) 486-32-11

(при наличии)

телефон (факс) представителя заявителя

(при наличии)

адрес регистра