Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия при рождении ребенка"

Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я,

,

(Ф.И.О. заявителя полностью, статус и семейное положение)

постоянно зарегистрированная (ый) по адресу:

(почтовый адрес заявителя, индекс, с указанием даты регистрации)

Адрес временной регистрации:

(почтовый адрес заявителя, индекс, с указанием периода регистрации)

Адрес предыдущей регистрации:

(почтовый адрес заявителя, индекс, с указанием периода регистрации)

Тел.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата прописки

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка (детей):

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

Для назначения пособия предоставляю документы*:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Сообщаю, что я нигде не работаю и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имею.

Другой родитель

(Ф.И.О.)

согласно документу, удостоверяющему личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Постоянно зарегистрирован(а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием даты регистрации)

Временно зарегистрирован(а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Ранее был зарегистрирован(а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

не работает и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имеет.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении

ребенка

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

Подпись заявителя

"

"

г.

(расшифровка подписи)

Подпись инспектора

принявшего

документы

"

"

г.

(расшифровка подписи)

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова