Приложение N 3. Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия по уходу за ребенком"

Руководителю

органа социальной защиты населения

наименование городского округа(муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком

Я,

(Ф.И.О. заявителя полностью, статус и семейное положение)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ)

Сведения о месте регистрации, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, с указанием даты (периода) регистрации)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте предыдущей регистрации

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком (детьми):

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

Для назначения пособия предоставляю документы*:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Сообщаю, что я нигде не работаю и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имею.

Другой родитель

(Ф.И.О.)

согласно документу, удостоверяющему личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Постоянно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием даты регистрации)

Временно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Ранее был зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

не работает и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имеет.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия (лишение родительских прав, перемена места жительства, трудоустройство, получение пособия по безработице, обучение по очной форме обучения и др.).

Прошу перечислить причитающееся мне пособие по уходу за ребенком

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

Подпись заявителя

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Подпись инспектора, принявшего

документы

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова