Приложение N 3. Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия по уходу за ребенком"

Руководителю

органа социальной защиты населения

наименование городского округа(муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком

Я,

(Ф.И.О. заявителя полностью, статус и семейное положение)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ)

Сведения о месте регистрации, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, с указанием даты (периода) регистрации)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте предыдущей регистрации

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком (детьми):

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

Для назначения пособия предоставляю документы*:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Сообщаю, что я нигде не работаю и не работал(а) по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, трудовой книжки не имею.

Другой родитель

(Ф.И.О.)

согласно документу, удостоверяющему личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Постоянно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием даты регистрации)

Временно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Ранее был зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

не рабо