Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

В министерство труда и социального развития Ростовской области

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение /дубликат удостоверения проживавшего (ей) в

19

- 19

годах в населенном пункте

, подвергшемся

радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившего (ей) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр)) (нужное подчеркнуть),

в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей; 3. согласие на обработку персональных данных.

Дата

Подпись (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян