Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

			В министерство труда и социального развития Ростовской области
			(Ф.И.О. заявителя)
			зарегистрированного (ой) по адресу:
			Паспорт:
					(серия, номер, кем и когда выдан)
			тел.
Заявление
Прошу выдать справку (дубликат справки) о том, что являюсь потомком первого (второго) поколения граждан, указанных в статье 1 Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", и страдаю заболеванием вследствие воздействия радиации на родителей.
Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного
лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. удостоверение одного из родителей либо бабушки (дедушки), выданное ранее; 2. свидетельство о рождении ребенка; 3. заключение межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи заболевания или инвалидности ребенка с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Дата						Подпись (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян