Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

			В министерство труда и социального развития Ростовской области
			(Ф.И.О. заявителя)
			зарегистрированного (ой) по адресу:
			Паспорт:
					(серия, номер, кем и когда выдан)
			тел.
Заявление
Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть), как гражданину, получившему лучевую болезнь, другие заболевания, или
ставшему инвалидом вследствие воздействия радиации, в связи с
									.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного
лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. справку медико-социальной экспертизы об инвалидности; 3. заключение межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи заболевания или инвалидности с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 4. удостоверение, выданное ранее (в случае порчи); 5. согласие на обработку персональных данных.
Дата						Подпись (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян