Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

			В министерство труда и социального развития Ростовской области
			(Ф.И.О. заявителя)
			зарегистрированного (ой) по адресу:
			Паспорт:
					(серия, номер, кем и когда выдан)
			тел.
Заявление
Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19										г., как
члену семьи, потерявшему кормильца из числа участников ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, в связи с
											.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного
лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. удостоверение умершего гражданина, выданное ранее; 3. свидетельство о браке; 4. свидетельство смерти; 5. заключение межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи смерти гражданина с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. 6. согласие на обработку персональных данных.
Дата						Подпись (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян