Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

В министерство труда и социального развития Ростовской области

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации; 2. документ, подтверждающий факт проживания в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в периоды радиационного воздействия (выписки из похозяйственных или домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений (жилищно-коммунальных отделов), справки паспортных столов, справки, выданные архивами образовательных учреждений, или другие документы, подтверждающие факт проживания в населенных пунктах, включенных в перечни) (нужное подчеркнуть). 3. для военнослужащих, документами, подтверждающими факт проживания при прохождении военной службы в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, кроме вышеперечисленных документов, являются архивные документы, выданные в установленном порядке архивами Министерства обороны Российской Федерации, с указанием мест дислокации воинских частей (для членов семей военнослужащих - архивными справками о проживании (не проживании) в соответствующий период в военном городке воинской части). 4. согласие на обработку персональных данных.

Подпись

"

"

20

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян