Приложение N 3. Запрос о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"
(с изменениями от 27 июня 2016 г.)

Бланк уполномоченного органа

Краевое государственное

социальной защиты населения

бюджетное учреждение

"Научно-исследовательский

институт региональных

медико-экологических проблем"

N

Партизанская ул., д. 69,

На N

г. Барнаул, 656059

В соответствии с п. 3 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и п. 3 Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, утвержденного Приказом МЧС России от 18.09.2009 N 540 (ред. от 30.07.2012), просим представить заключения о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне согласно прилагаемому запросу в отношении лиц:

1.

2.

3.

Приложение: запросы от

с N

по N

- на

л. в 1 экз.

Руководитель уполномоченного органа

социальной защиты населения

ФИО

Исполнитель: ФИО, должность тел.:

Бланк уполномоченного органа

Краевое государственное

социальной защиты населения

бюджетное учреждение

"Научно-исследовательский

институт региональных

медико-экологических проблем"

N

Партизанская ул., д. 69,

На N

г. Барнаул, 656059

Запрос N

от

В целях предоставления государственной услуги:

выдача удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

В соответствии с п. 3 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и п. 3 Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, утвержденного Приказом МЧС России от 18.09.2009 N 540 (ред. от 30.07.2012), просим представить заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне согласно прилагаемому запросу в

отношении лица:

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес места жительства:

(регистрации) (индекс)

Дата рождения:

Место рождения:

Для предоставления запрашиваемого документа сообщаем сведения, на

основании документов, представленных гражданином в

(уполномоченный орган соц. защиты)

Гражданин (ка) проживал(а) в:

1.

(населенный пункт, район, край/область)

в период с

по

,что подтверждает документ:

(наименование документа, дата, номер, кем выдан)

2.

(населенный пункт, район, край/область)

в период с

по

,что подтверждает документ:

(наименование документа, дата, номер, кем выдан)

3.

(населенный пункт, район, край/область)

в период с

по

,что подтверждает документ:

(наименование документа, дата, номер, кем выдан)

Ответ на запрос просим направить в срок, не превышающий тридцать рабочих дней со дня его поступления.

Руководитель уполномоченного органа

социальной защиты населения

ФИО

М.П.

Исполнитель: ФИО, должность тел.:

Линия отрыва

Запрос N

от

о предоставлении заключения о полученной суммарной

(накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (в отношении лица: ФИО) для предоставления государственной услуги без участия заявителя получен

(Ф.И.О., должность лица либо работника, уполномоченного работодателем (представителем нанимателя), в который отдано требование)

(подпись)

(дата)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян