Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача специальных
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 27 июня 2016г.)

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

(подпись)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян