Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 50 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача специальных
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 27 июня 2016г.)

В министерство труда и социального развития Ростовской области

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать специальное удостоверение / дубликат специального удостоверения (нужное подчеркнуть) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гра