Приложение N 3. Акт о предоставлении социальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 314 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению о размере и порядке выплаты
компенсации за предоставление социальных
услуг поставщикам социальных услуг,
не участвующим в выполнении
государственного
задания (заказа)

(с изменениями от 27 апреля 2017 г.)

Акт
о предоставлении социальных услуг

	(дата)

Поставщик социальных услуг __________________________________________,

                                         (наименование)

в лице_______________________________________________________________,

                              (должность, Ф.И.О.)

и получатель социальных услуг _____________________составили настоящий

                                   (Ф.И.О.)

акт о предоставлении социальных услуг с ______ по_______:

1. Форма предоставления социальных услуг__________________________.

                                    (на дому, полустационар, стационар)

2. Наименование и объем предоставленных социальных услуг

N п/п	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (единиц)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (единиц)	Тариф (рублей, копеек)	Размер платы за предоставленную социальную услугу (рублей, копеек)
1	2	3	4	5	6
	Итого

3. Стоимость предоставленных услуг в соответствии с тарифами

на социальные услуги______________________________________________.

4. Размер частичной оплаты социальных услуг получателем социальных

услуг_____________________________________________________________.

       (заполняется в случае, если такая оплата производилась)

5. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные

данные (либо данные документа, удостоверяющего личность) либо данные

свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг,

не достигших возраста 14 лет), контактный телефон (при наличии)

получателя социальных услуг_________________________________________

____________________________________________________________________.

6. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные

(либо данные документа, удостоверяющего личность), место жительства

(пребывания), контактный телефон (при наличии) законного представителя

 _____________________________________________________

 ______________________________________________________

(заполняется, если получателем социальных услуг является

несовершеннолетний либо лицо, признанное недееспособным)

(наименование поставщика социальных услуг)		(подпись руководителя поставщика социальных услуг, печать)				(расшифровка подписи)
С актом ознакомлен, получение социальных услуг подтверждаю, качеством и объемом предоставленных услуг удовлетворен (а):
(подпись получателя социальных услуг (либо законного представителя)				(расшифровка подписи)