Приложение N 1. Заявление поставщика социальных услуг на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 314 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о размере и порядке выплаты
компенсации за предоставление социальных
услуг поставщикам социальных услуг,
не участвующим в выполнении
государственного
задания (заказа)

(с изменениями от 27 апреля 2017 г.)

Министру труда и социального

развития Ростовской области

____________________________

от ______________________________

(поставщик социальных услуг,

Ф.И.О., должность, реквизиты документов,

подтверждающих полномочия)

Заявление
поставщика социальных услуг на получение субсидии за предоставление социальных услуг

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и Областным законом от 03.09.2014 N 222-ЗС "О социальном обслуживании граждан в Ростовской области" прошу предоставить за счет средств областного бюджета субсидию в сумме: ______________________ рублей _____ копеек.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондентский счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков

Соответствие условиям, установленным абзацами третьим - седьмым пункта 4 приложения к постановлению Правительства Ростовской области от 10.12.2014 N 820, подтверждаю.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

Об ответственности за представление недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в доход областного бюджета.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству труда и социальной защиты населения Ростовской области на обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящей заявки и прилагаемых к ней документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком "V"):

	почтовому
	электронной почты

Субсидию перечислить на указанные в настоящей заявке реквизиты.

Прилагаю следующие документы:

Должность
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Дата

М.П.