Приложение N 1. Заявления о виде доставки компенсации

Приложение N 1
к Порядку выплаты ежегодной
компенсации на лечение отдельным
категориям граждан, замещавшим
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в городе Шахты

Мэру города Шахты

Д.И. Станиславову

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес:

Телефон

Паспорт: серия

N

Выдан

Кем выдан

Дата рождения:

ИНН

N пенсионного страхового свидетельства

Заявление

В соответствии с Положением о муниципальной службе в г. Шахты, прошу

выплатить ежегодную компенсацию на лечение год в размере

должностных

окладов за 20

год.

"

"

20

г.

подпись заявителя

Согласовано:

наименование органа

подпись руководителя

расшифровка подписи

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

г.

Место для печати кадровой

службы органа местного

самоуправления

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника отдела муниципальной службы, уполномоченного регистрировать заявления)