Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 19 декабря 2013 г. N 788 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2014 г.

Приложение
к Положению о порядке расходования
субвенций, поступающих в областной
бюджет из федерального бюджета
на обеспечение мер социальной
поддержки для лиц, награжденных
знаком "Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"

Министерство труда и социального развития Ростовской области

от

(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

выдан

дата выдачи

вид удостоверения

номер удостоверения

кем выдано

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

индекс

область

район

город

населенный пункт

ул.

дом

корпус

квартира

тел.

СНИЛС

Заявление N

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов",

за

год (ы).

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять почтовым переводом

(указать реквизиты для почтового перечисления)

либо на счет, открытый в кредитной организации,

,

(наименование кредитной организации)

БИК

ИНН

(реквизиты кредитной организации)

N

.

(номер счета гражданина в кредитном учреждении)

Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать уполномоченный орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение. Прилагаю документы:

1.

-

л.

2.

-

л.

3.

-

л.

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления

Заявление и документы на установление ежегодной денежной выплаты, предусмотренной Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и

ее компонентов", за

год(ы) приняты от гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество заявителя)