Приложение 2. Заявление (физического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 2
к стандарту услуги
N СТ-183-20-3.2

Бланк заявления

Главному архитектору города - директору

Департамента архитектуры и градостроительства

города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (физического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предоставить земельный участок для разработки месторождения

общераспространенных полезных ископаемых, расположенного по адресу:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой

на руки по месту сдачи заявки

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно Выписке.

Примечания

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления (для физических лиц)

Главному архитектору города - директору

Департамента архитектуры и градостроительства

города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (физического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Я, Иванов Иван Иванович

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии 61 00

N 766469

код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Ворошиловского ОВД города Ростова-на-Дону

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ул. Комарова, д. 15, кв. 15, г. Ростов-на-Дону

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

222-23-23,

действующий (ая) по доверенности

удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу Вас предоставить земельный участок для разработки месторождения общераспространенных полезных ископаемых, местоположение земельного участка: район реки Мертвый Донец.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой

V

на руки по месту сдачи заявки

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил (а).

"11" января 2010 г. "11" ч. "15" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись

/

Иванов Иван Иванович

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно Выписке.

Примечания

На обработку персональных данных согласен