Приложение 3. Заявление (юридического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 3
к стандарту услуги
N СТ-183-20-3.2

Бланк заявления

Главному архитектору города - директору

Департамента архитектуры и градостроительства

города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

(полное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от "

"

20

г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени

юридического лица без доверенности)

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии)

, действующий от имени

юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предоставить земельный участок для разработки месторождения

общераспространенных полезных ископаемых, расположенного по адресу:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Документы прилагаются согласно Выписке.

Примечания

На обработку персональных данных согласен

Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)

Главному архитектору города - директору

Департамента архитектуры и градостроительства

города Ростова-на-Дону

Директору Департамента имущественно-земельных

отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (юридического лица) о предоставлении земельного участка для разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Общество с ограниченной ответственностью "Мир"

(полное наименование юридического лица)

ИНН 616544823

КПП 616401002

ОГРН 102610329238

действующего на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

Устава

зарегистрированного Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону 15.12.2008 г.

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица от "15" декабря 2009 г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "20" декабря 2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону

(когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени

юридического лица без доверенности) пер. Крепостной, 25, г. Ростов-на-Дону

В лице заместителя директора Петрова Петра Петровича

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии 61 00

N 776470

код подразделения 624-300

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" декабря 2008 г. Первомайским ОВД г. Ростова-на-Дону

(когда и кем выдан)

адрес проживания ул. Шолохова, 15, кв. 10, г. Ростова-на-Дону

(полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон (при наличии) 8 918 987 66 55, действующий от имени юридического

лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу Вас предоставить земельный участок для разработки месторождения общераспространенных полезных ископаемых, расположенного по адресу: район реки Мертвый Донец

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

почтой;

V

на руки по месту сдачи заявки.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны, Выписку получил (а).

"11" января 2010 г. "15" ч. "20" мин.

(дата и время подачи заявления)

Подпись

/

Петров Петр Петрович

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

М.П.

Документы прилагаются согласно Выписке.

Примечания

На обработку персональных данных согласен